Formularz zgłoszeniowy na warsztaty konsultacyjne organizowane w ramach projektu pn.
"Przebudowa modelu orzekania o niepełnosprawności"

Projekt "Przebudowa modelu orzekania o niepełnosprawności" jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus (EFS+) w ramach programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027 (FERS)

Pola oznaczone * są wymagane.

Nie wypełniaj tego pola

1. Wybór warsztatu

Wybierz termin i miejsce warsztatu * -- Ładowanie dostępnych warsztatów... --

2. Dane osobowe i kontaktowe

W przypadku braku miejsc zostaniesz zapisany na listę rezerwową. Potwierdzenie tego faktu otrzymasz drogą email.

Imię i nazwisko *

Adres e-mail *

Numer telefonu *

3. Przynależność do grupy interesariuszy

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi.

Identyfikuje się z: * osoba z niepełnosprawnością rodzic/opiekun/przedstawiciel osoby z niepełnosprawnością przedstawiciel PZON przedstawiciel WZON sędzia/sędzina rozpatrujący/a odwołania od wydanych orzeczeń przedstawiciel instytucji pomocy społecznej lub instytucji wspierającej osoby z niepełnosprawnościami przedstawiciel organizacji pozarządowej pracodawca/przedstawiciel pracodawcy

Nazwa Organizacji: *

Identyfikacja rodzaju niepełnosprawności:

osoby z niepełnosprawnością sensoryczną (w tym w szczególności wzroku lub słuchu) osoby z niepełnosprawnością fizyczną osoby z niepełnosprawnością intelektualną osoby z niepełnosprawnością psychiczną osoby neuroróżnorodne osoby z trudnościami w komunikacji

4. Dostępność i szczególne potrzeby

Potrzeby w zakresie dostępności:

tłumacz Polskiego Języka Migowego (PJM) pętla indukcyjna dostępność dla osób poruszających się na wózkach możliwość udziału z asystentem/osobą wspierającą możliwość udziału z psem asystującym miejsce zapewniające ograniczenie bodźców/możliwość krótkiego odpoczynku materiały w druku powiększonym materiały w wersji elektronicznej inne

Proszę wskazać jakie:

Preferencje dietetyczne (dotyczy warsztatów stacjonarnych):

mięsna bezmięsna inne

Proszę wskazać jakie:

5. Oświadczenia i zgody

Potwierdzam, że zapoznałem/zapoznałam się z Klauzulą informacyjną Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej dotyczącą przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją projektu "Przebudowa modelu orzekania o niepełnosprawności".
Klauzula informacyjna MRPiPS (DOCX)* Zgodnie z zapisami Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 roku, wyrażam zgodę na nieodpłatne, utrwalenie, wykorzystanie i powielanie zdjęć oraz nagrań video wykonanych podczas realizacji warsztatów konsultacyjnych organizowanych w ramach projektu pn. „Przebudowa modelu orzekania o niepełnosprawności”, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Oświadczam, że wyrażenie zgody jest równoznaczne z publikacją fotografii i zdjęć filmowych z moim udziałem, w realizowanych przez Fundację Aktywnej Rehabilitacji "FAR" materiałach informacyjno-promocyjnych, na łamach prasy, w telewizji i na stronach internetowych oraz na wszelkich polach eksploatacji związanych z działalnością FAR w tym w publikacjach, wydawanych w celach promocyjnych i szkoleniowych (filmy, książki, ulotki, broszury, katalogi, kalendarze).

Wyślij zgłoszenie